Až 50 % lidí s chronickou zácpou má funkční poruchy vyprazdňování a trpí problémy s pánevním dnem. Tento stav postihuje lidi všech věkových kategorií a obvykle zahrnuje poruchu uvolnění a koordinace svalů pánevního dna a břišních svalů, které ovládají vývody střev a močového měchýře. Pacienti s dysfunkcí pánevního dna mohou pociťovat bolesti břicha, inkontinenci stolice v důsledku užívání projímadel, zameškaný čas v práci a sociální izolaci. Kromě těchto příznaků je tento stav často doprovázen psychickými problémy, včetně úzkosti a deprese.
Program pro poruchy vyprazdňování střev, který sídlí v areálu Mayo Clinic v Rochesteru v Minnesotě, má dlouhou a úspěšnou historii pomoci pacientům s dysfunkcí pánevního dna. Intenzivní program zahrnuje rekvalifikaci svalů pánevního dna pomocí tréninku biofeedbacku a modifikace chování. Program koordinují pracovníci oddělení fyzikální medicíny a rehabilitace Mayo Clinic, kteří úzce spolupracují s dalšími odborníky z gastroenterologie a hepatologie, chirurgie tlustého střeva a konečníku, urogynekologie a gynekologie.
Funkční poruchy vyprazdňování
Přestože pacienti s funkčními poruchami vyprazdňování ne vždy uvádějí, že mají zácpu, měla by být tato diagnóza zvážena u každého, kdo během tří měsíců pociťuje dva nebo více příznaků z kritérií pro zácpu:
- Méně než tři vyprázdnění za týden
- namáhání při defekaci
- Hrudkovitá nebo tvrdá stolice
- pocit anorektální obstrukce
- pocit neúplného vyprázdnění
- Manuální digesce nutná k vyprázdnění
Někteří pacienti mohou k potvrzení diagnózy dysfunkce pánevního dna potřebovat další vyšetření. Mezi další kroky a testy, které jsou užitečné při stanovení této diagnózy, patří fyzikální vyšetření, anorektální manometrie a proktogram magnetické rezonance (MR).
„Fyzikální vyšetření může pomoci posoudit základní napětí svalů pánevního dna, stejně jako obvodové uvolnění svěračů, uvolnění zadní části puborektalis a očekávaný sestup perinea při stoji,“ vysvětluje Karen L. Nehringová, zdravotní sestra pro fyzikální medicínu a rehabilitaci, která pracuje s těmito pacienty v areálu Mayo Clinic v Rochesteru ve státě Minnesota. „Dyssynergie se může projevovat jako neuvolnění nebo stahování.“
Podle Nehringa je zlatým diagnostickým standardem pro identifikaci dysfunkce pánevního dna anorektální manometrie s testem vypuzování balonku. Proktogram může pomoci při identifikaci strukturálních abnormalit, které mohou imitovat nebo komplikovat problémy pánevního dna. Ty mohou zahrnovat prolaps pánevních orgánů, rektokélu, enterokélu nebo sfinkterovou inkompetenci.
Možné příčiny
K dysfunkci pánevního dna může přispívat několik faktorů, např:
Chronické držení těla, včetně těch, které začínají v dětství nebo souvisejí s určitým zaměstnáním či rodinnými povinnostmi.
Obvyklé tlačení na toaletu s cílem „uspíšit proces“.
„hlídání“ svalů ve snaze minimalizovat příznaky inkontinence nebo prolapsu
události vyvolávající bolest, jako je úraz, zranění, onemocnění nebo operace postihující břišní nebo pánevní oblast
porod s poraněním pánevního dna nebo bez něj
Zneužívání v minulosti
Rehabilitace svalů pánevního dna – proces
Aby se pacienti mohli zúčastnit programu poruch vyprazdňování střev, musí mít dostatečně zachovanou senzomotorickou kontrolu prostřednictvím svalů pánevního dna a musí získat doporučení od lékaře v areálu Mayo Clinic v Minnesotě.
Pacienti odeslaní do programu jsou posouzeni zdravotní sestrou a rozřazeni do jedné ze tří dostupných forem programu, která nejlépe odpovídá jejich potřebám: návštěvy jsou jednou týdně, týdenní program nebo dvoutýdenní program.
„Naše zdravotní sestry pomáhají určit nejlepší intervence pro každého pacienta a řeší jeho fyzické i psychické potřeby,“ říká Heather L. Twingová, zdravotní sestra, vedoucí ambulantního oddělení fyzikální medicíny a rehabilitace v areálu Mayo Clinic v Rochesteru ve státě Minnesota. „Snažíme se program individualizovat podle specifických potřeb každého pacienta.“
U většiny pacientů začíná proces neuromuskulární rehabilitací, která učí diskrétní ovládání pánevního dna k vytvoření určitého pohybu pod přímým vědomím pacienta. Během těchto cvičení sestra vede každou pacientku k identifikaci možných pocitů spojených s uvolněním a napětím, k izolaci pánevního dna od ostatních svalových skupin a k určení strategií k udržení uvolnění. Pacienti se učí rozvíjet novou svalovou paměť prostřednictvím opakování žádoucích vzorců a odstraňováním vzorců neadaptivních.
Hladký snímač biologické zpětné vazby zavedený do análního kanálu.
Svalová relaxace s podporou biofeedbacku. Hladký biofeedback senzor zavedený do análního kanálu monitoruje svalové napětí a relaxaci pomocí elektromyografie a zobrazuje zpětnou vazbu, kterou pacienti vidí na obrazovce. Tato cvičení a výsledky poskytované biofeedbackem mohou pacientům pomoci při základní (každodenní) relaxaci, izolované aktivaci svalů a v případě indikace při cvičeních na posílení pánevního dna.
Cvičení s rektálním balónkem. Během této fáze programu pacienti používají vodou naplněný rektální balónek k simulaci stolice, která se usazuje v konečníku a prochází análním kanálem za účelem vyprázdnění. Tato aktivita poskytuje smyslové podněty k posílení správných pocitů nutkání do konečníku, které by měly předcházet stolici. Výuka dynamického uvolňování se zaměřuje na fáze sestupu pánevního dna, uvolnění zadního puborektálního svalu a uvolnění obvodového svěrače. Tím, že se pacienti učí uvolňovat svaly, aby mohli pustit balonek bez tlačení, se učí korigovat maladaptivní svalové vzorce a posilovat žádoucí vzorce uvolňování. Tyto vzorce uvolňování pak posilují defekační reflex při skutečném vyprazdňování.
„Tato cvičení pomáhají pacientům identifikovat chování, které může přispívat k příznakům, a zároveň se učí strategie, jak je změnit,“ vysvětluje Nehring.
Další dovednosti a zdroje
V závislosti na potřebách pacienta mohou pracovníci programu pro pacienty také zajistit účast na malých skupinových kurzech zaměřených na zvládání stresu a celkovou relaxaci, normální funkci střev a wellness. Tyto kurzy jsou nabízeny ve spolupráci s Mayo Clinic’s Barbara Woodward Lips Patient Education Center, Mayo Clinic Cancer Center a Dan Abraham Healthy Living Center. K dispozici jsou také konzultace s dietology a pracovníky programu fyzikální terapie pánevního zdraví Mayo Clinic, kteří se zabývají stravou, bolestí, sexuálními dysfunkcemi, ortopedickými příspěvky a dalšími souvisejícími problémy.
Domácí program
Po absolvování úvodního programu by si pacientka měla naplánovat šest až 12 týdnů cvičení s cviky a pomůckami v domácím prostředí. Toto domácí cvičení pomáhá pacientům začlenit relaxační dovednosti do každodenní rutiny, posilovat změny chování a používat domácí biofeedback zařízení k optimalizaci a posílení nové svalové paměti. Během této fáze mohou pacienti kontaktovat zdravotní sestru Mayo Clinic pro řešení problémů a otázek.
Výsledky pro pacienty
Údaje získané od 282 pacientů (27 % mužů, 73 % žen, průměrný věk 43 let, rozmezí 15 až 79 let) po dokončení dvoutýdenního programu v roce 2019 ukazují, že program pomohl mnoha pacientům dosáhnout pozitivních výsledků. Bezprostředně po dokončení programu účastníci uváděli zlepšení kolorektálních příznaků (94 %) nebo močových příznaků (90 %). Kromě toho 93 % z nich uvedlo významné zlepšení dopadu symptomů na jejich aktivity a vztahy. Pomocí škály globálního hodnocení změn (Global Rating of Change, GROC):
60 % účastníků hodnotilo změnu svých znalostí známkou +7 (velká změna).
25 % účastníků hodnotilo změnu v ovládání svalů jako +7
16 % účastníků hodnotilo změnu v oblasti symptomů jako +7
9 % účastníků neuvedlo žádnou změnu příznaků (0)
0,3 % účastníků uvedlo mírné zhoršení příznaků (-3).
Nehring a Twing konstatují, že tyto údaje jsou povzbudivé a naznačují, že tento program pomáhá pacientům rozvíjet znalosti a dovednosti, které jim pomáhají řešit jejich příznaky a zlepšovat kvalitu života.
